为了增强护理人员在临床工作中对潜在危险因素的警觉性，全面提高护理安全管理水平，落实患者安全目标。10月9日，浙江省肿瘤医院台州院区（台州市肿瘤医院）护理部成功举办护理不良事件案例分析比赛，护理分管院长吴丽丽、护理部主任尤国美、副主任陈秀芬、各科护士长及质量改进小组成员担任评委，特殊科片科护士长王文荷担任比赛主持。

护理分管院长吴丽丽进行赛前致辞，她对各护理单元主动报名，积极参赛的态度表示肯定。希望通过比赛，提升团队的凝聚力，提高护理不良事件的分析能力，促进护理安全工作深入开展，严格落实安全措施，进一步保障患者的安全。

本次比赛共有20个护理单元参加，分成10个小组，各小组都设置了一个响亮的组名。比赛案例类别多样，根据科室发生的特殊的或亲身经历的护理不良事件进行展示，每3个小组展示完毕后，进行现场的讨论。

比赛现场，各小组根据选取的代表性案例，从不良事件的发生过程出发，运用RCA（根本原因分析）患者安全管理工具入手，努力找出现场问题，并对问题进行原因分析，从而从根本上解决问题。每组选手都各具特色，通过精心制作的PPT、形象有趣的情景剧、通俗易懂的视频等方式，生动形象地向护士们展示了临床工作中不良事件造成失误的过程及根本原因，进而完善流程，以期通过系统层面的改善减少失误的发生。

讨论环节，在场护士们踊跃发言，对汇报的不良事件发表自己的见解和建议。讨论的过程，也是剖析事件的过程，进一步警醒在场的每一位护理人员。

比赛结束后，外一科责任组长陈玲霄为现场护理人员进行《根因分析RCA》的授课，她从安全文化和RCA概念及步骤解析深入讲解RCA的正确使用方法，护理人员从中受益匪浅。

护理部副主任陈秀芬对每个参赛科室的充分准备表示赞赏，此次的案例分析汇报形式多样，精彩纷呈。她希望整改措施不是纸上谈兵，而是实实在在地落实到日常护理工作中去。只有时刻保持慎独精神，脚踏实地完成每一项工作，才能真正提高护理质量，为患者的安全保驾护航。

通过本次大赛，护理人员对护理不良事件的发生有了更深入的思考，对RCA患者安全管理工具的使用更加熟练，有利于营造护理团队防控不良事件的安全文化氛围，推动护理工作流程更优化，进一步提升护理服务质量。

 编辑：陈辉军  审核：王文荷  终审：尤国美 吴丽丽