为推动合理用药，减少卫生资源浪费，保证用药的安全性、有效性、经济性，提高医院竞争力，根据温岭市卫生局《关于印发温岭市卫生系统医疗服务“阳光用药工程”实施方案的通知》（温卫发〔2012〕23号）文件精神，结合我院实际情况，制定本方案如下：

　　一、成立医院阳光用药监控领导小组

　　组  长：杨幼萍

　　副组长：应荣彪

　　成  员：潘建伟、张勤军、叶丽、高雄伟、江德富、张育华、郑菊芬、王晨明、莫菊彩、王恩雨、赵丽萍、王贞斐、段建华、林伟仁、李祖辉、赵湘婉、李建军、罗世云、尤光贤、陈明聪、郭中林、莫文海、郑金荣、王志明、杨文伟、张琛、陈黎音、肖健

　　二、工作职责

　　1、结合医院实际制订阳光用药监督管理实施细则。

　　2、每季度第一个月10号前由医务科将医院前一季度阳光用药公示信息报送市卫生局医政科。

　　3、每季度对医院阳光用药情况进行检查、评价和分析，每月在全院范围内通报和公示相关信息，对存在问题提出整改措施。

　　三、目标要求及相关内控指标

　　1、推行医院基本用药制度，禁止过度使用新型抗感染药物、高价药物和营养滋补药物，凡可统计指标的一律量化到科室或个人。

　　2、根据科室业务特点，分别限定门诊科室和住院科室药构比，推动科室自主调控，全院药品构成比目标值控制在49%以下。

　　3、以国家药典、国家基本药物和社会保险用药为分类标准，对某些用量集中依赖性重的不属于国家基本药物和基层医疗机构用药的非必须用药品，差异化设定药物单品种月最高使用量，凡属国家基本药物和基层医疗机构用药的暂不设定最高限量，特需临时购药品由使用科室填写《特需临购药品申请表》上报药剂科由院领导审批后执行。

　　4、落实急诊用药目录、门诊抗菌药物目录，科室使用目录外药品须报分管领导审批。

　　5、按照《处方管理办法》和《温岭市第二人民医院处方点评实施细则》的要求，重点筛查大处方，对门诊单张处方值西药处方超过200元、中成药处方超过200元、专家门诊处方超过300元的，由医院阳光用药监控小组重点点评，同时应注意预防分解处方行为。

　　6、严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及其补充规定和《温岭市第二人民医院抗菌药物临床应用实施细则》，加强对抗菌药物使用的管理。围手术期预防用药应严格执行抗菌药物临床应用实施细则的规定，认真纠正超标准、超时限用药现象。治疗用药前宜预先提取标本，进行细菌培养和药敏试验。使用三线抗菌药物必须由副高以上职称人员开具处方，并由科室负责人签名确认。经医院抗菌药物管理小组的相关专家会诊后方可使用。全院住院抗菌药物使用率目标值控制在60%以下，联合用药率目标值控制在25%以下，抗菌药物占药品使用总金额的比例≤28%。

　　四、阳光用药重点督查内容

　　1、药构比超过内控指标的科室或个人。

　　2、明显违反《处方管理办法》和《温岭市第二人民医院处方规范》的处方，如单张处方用药超过5种的处方、急诊处方超过3天使用量和门诊普通处方超过7天使用量的处方（特殊情况时，医生双签名后可延长至14天用量；高血压、糖尿病、慢性肝病用药，医生双签名后并注明理由可延长至30天用量）。

　　3、门诊西药单张处方值超过200元、中成药单张处方值超过100元和专家门诊单张处方值超过300元的处方。

　　4、抗菌药物使用情况，如预防用药是否规范、联合用药是否超标、使用特殊抗菌药物程序是否规范等。

　　5、处方平均药费居前10位的临床医生及各专科平均药费居前3位的临床医生。

　　6、单一药品在相邻2个月内使用量锐升或锐减超过30%的，视为药品异常使用，药剂科应及时组织检查，并作出分析报告。

　　7、辅助用药如营养剂、免疫调节剂等，使用量居前3位的临床（医疗组）医生，必要时可要求当事人作出书面说明。

　　8、有分解处方行为的临床医生。

　　五、阳光用药督查办法

　　1、药物单品种用药金额公示：每月将使用金额居前10位的药品规格、单价、用量、金额、生产厂家等信息内部公示，由药剂科负责落实。

　　2、药品信息公示内容：国家基本药物目录品种使用金额比例，医院药品收入比例，科室药构比，抗菌药物用药金额占总用药金额的比例，门诊和住院病人抗菌药物使用率，注射剂使用率，处方平均金额，平均用药品种数，每月内部公示，由财务科、药剂科负责落实。

　　3、抗菌药物使用情况检查：按照《温岭市第二人民医院抗菌药物临床应用实施细则》的有关规定开展督查，由院感科、药剂科负责督查。

　　4、药构比构成情况检查：信息科、财务科每月8日前统计出上月门诊医生业务收入、住院部各科室业务收入和药品使用金额报医务科和药剂科，按内控指标的要求进行检查。住院部以科室（医疗组）为核算单位，门诊部量化到医生本人，规定的药构比为最高调控目标，不得超出，必要时可公布专科医生的月用药总金额和药构比排序。由信息科、财务科负责统计。

　　六、网络监管平台的监督管理

　　1、网络平台的建设和日常管理由信息科指定专人负责，应能满足督查所要求的信息统计功能。

　　2、为防止信息泄露，开通监控界面严格控制，并做加密处理。

　　七、奖惩措施

　　1、药构比超过规定指标的住院科室，按温岭市第二人民医院综合目标考核办法处罚，超标的责任医疗组（或责任医生）所超标部分的药品金额的20%作为罚金处罚到责任医疗组或责任人，由财务科、医务科负责落实。

　　2、门诊部药构比超过规定指标的医生，按温岭市第二人民医院综合目标考核办法处罚，所超标部分的药品金额的20%作为罚金处罚到个人,由财务科、门诊部负责落实。

　　3、对某些用量集中依赖性重的非必须用药，使用超过月最高使用限额的当月自动停用，从下月起停止使用1个月，第2个月仍违反规定的，可给予转换其他生产厂家或停止使用，由药剂科负责落实。